兹有__________，
残疾人证证号为________________________。
经家庭成员讨论通过，现确立__________(身份证号码：______________________)为__________的监护人，其亲属关系为__________。
特立此据!
对以上内容，如无异议，请签字。
残疾人本人：______________(签名)
监护人：______________(签名)
家庭成员：______________(签名)
附：监护人身份证复印件
社区：______________(盖章)
______________年_______月_______日
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